各種申請書等の様式一覧

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　　　　　　　　＜奨学生向け＞

                                            奨学生願書　　　　　　　　　            【A050‐01】

　　　　　　　　　　　　　　奨学金貸与交付申請書『一般新規用』　【A070‐01】

　　　　　　　　　　　　　　　 〃　　　　　     　『特別新規用』   【A070‐02】

                                   　　　 〃　　　　　        『一般継続用』   【A070‐03】　

                               〃　　　　　     『特別継続用』　 【A070‐04】

                                         奨学金受領書『一般奨学生用』            【A080‐01】

                                 　　　  〃　   　   『特別奨学生用』            【A080‐02】

                                         奨学金借用証書　                              【A090‐01】

　　　　　　　　　　　　　　休学届　　　　　　　　　 　　　　　【A100‐11】

                                         復学届　                                          【A100‐12】

                                         転学・転部届　                                 【A100‐13】

                                         停学届　                                          【A100‐14】

                                         退学届　                                          【A100‐15】

                                         その他処分届　                                 【A100‐16】

                                         連帯保証人の変更　                           【A100‐21】

                                         氏名の変更　                                    【A100‐31】

                                         住所・帰省地の変更　                        【A100‐32】

                                         連帯保証人の住所変更                     　【A100‐33】

                                         銀行口座の変更　                              【A100‐34】

                                         奨学金辞退届出                              　【A140‐01】

　　　　　　　　　　　　　奨学金一括返済申請書　　　　　　　   【B170‐01】

　　　　　　　　　　　　　　死亡届　　　　　　　　　　　　　　　【B220‐01】

　　　　　　　　　　　　　　奨学金返済免除願『疾病・障害等』　　【B240‐01】

　　　　　　　　　　　　　 　　〃　　        　『死亡』 　　　　　  【B240‐02】

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　　　＜奨学生終了者向け＞

　　　　　　　　　　　　　　　奨学金借用証書変更契約書『返済条件』【C090‐02】

　　　　　　　　　　　　　    　〃　　　　　　     　『連帯保証人』【C090‐03】

　　　　　　　　　　　　　　奨学金一括返済申請書　　　　　　　　【B170‐01】

　　　　　　　　　　　　　　奨学金返済猶予申請書　　　　　　　　【C190‐01】

　　　　　　　　　　　　　　大学・大学院等への入学届出　　　　　【C210‐11】

　　　　　　　　　　　　　　卒業後の住所・勤務先等の届出　　　　【C210‐12】

　　　　　　　　　　　　　　氏名の変更　　　　　　　　　　　　　【C210‐21】

　　　　　　　　　　　　　　住所の変更　　　　　　　　　　　　　【C210‐22】

　　　　　　　　　　　　　　勤務先の変更　　　　　　　　　　　　【C210‐23】

　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人の変更　　　　　　　　　　【C210‐24】

　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人の住所変更　　　　　　　　【C210‐25】

　　　　　　　　　　　　　　銀行口座の変更　　　　　　　　　　　【C210‐26】

　　　　　　　　　　　　　　死亡届　　　　　　　　　　　　　　　【B220‐01】

　　　　　　　　　　　　　　奨学金返済免除願『疾病・障害等』　　【B240‐01】

　　　　　　　　　　　　　　   〃　　     　『死亡』　　　　　       【B240-02】

 

 

                                                各様式作成上の注意事項等　　　　

　　　　　　　　　　　

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1 署名欄の記入                           奨学生、奨学生終了者、連帯保証人は、必ずそれぞれ本人が自署してください。（代筆不可）

 

 

2 署名欄の訂正方法                     署名欄の記入誤りは、新たな様式に記入し直ししてください。（訂正不可）

 

 

3 誤記入（署名以外）の訂正方法    署名欄以外の記入誤りは、二重線で訂正の上、訂正印を押してください。（訂正可）

 

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4 印鑑証明書等の有効期限             印鑑証明書、住民票等の添付書類は有効期限（3ヶ月）を充たすものを添付してください。

 

 

5 各様式の利用方法               　　 各種様式は、様式No、をクリックすると指定の様式ページにリンクします。

                                                ＊【A000－00】をクリックする。

 

 

6 各申請・届出書の提出                奨学規程に定められている各申請・届出書は提出期限を遵守してください。

 

 

7 公益財団法人村山同郷会の連絡先  ＜住所＞　〒990－2401山形市平清水1－1－75山形パナソニック株式会社 気付

　　　　　　　　　　　　　　　　　＜郵便物の送付先＞〒990-8799 山形中央郵便局留　公益財団法人　村山同郷会

                                  　　　　   ＜電話番号＞  奨学生窓口090-5840-1225  

                                                 ＜メールアドレス＞  murayama-dokyokai@kind.ocn.ne.jp

                                 　　　　　 ＜ホームページURL＞ https://murayama-dokyokai.wixsite.com/murayama-dokyokai/home

 

8 村山同郷会の銀行口座                 山形銀行　本店    公益財団法人 村山同郷会「ムラヤマドウキョウカイ」

                                                 支店番号　１０１   口座番号　３２７２５２４

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                                                 ゆうちょ銀行　山形支店    公益財団法人 村山同郷会「ザイ）ムラヤマドウキョウカイ」

                                                 支店番号　１８５７０   口座番号　２３３４４７５１

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各書式の注意事項

※クリックすると書式にリンクします。

１　奨学生願書　【A050‐01】　奨学生に応募する際に使用する様式です。

２　奨学金貸与交付申請書　　　　

　　　① 新規奨学生　 「一般奨学生」　  【A070‐01】

　　　② 　　〃　　　 「特別奨学生」　　【A070‐02】

　　　③ 継続奨学生   「一般奨学生」　　【A070‐03】

　　　④ 　　〃　　　 「特別奨学生」　　【A070‐04】

　　奨学生が奨学金の貸与交付を申請する際に使用する様式です。

　　今年度から新規に採用された奨学生用「一般奨学生・特別奨学生」が使用する様式、及び２年度から継続して交付申請する際に必要な

　　奨学生用「一般奨学生・特別奨学生」の様式の４様式です。

３　奨学金受領書

　 　① 一般奨学生用　【A080‐01】

　　 ② 特別奨学生用　【A080‐02】　　　

　　奨学金貸与交付を受領した際に、村山同郷会に提出する受領書で、一般奨学生用及び特別奨学生用の２種類の様式です。

４　奨学金借用証書　 【A090‐01】

　　奨学規程に基づき、奨学金貸与交付の期間が卒業等により終了し、貸与交付を受けた奨学金を返済する際に、

　　公益財団法人村山同郷会と締結する借用証書す。

　　なお、奨学生(借主)、及び連帯保証人が各々自署すること、また奨学生(借主)、及び 連帯保証人の印鑑証明書が必要です。

５　休学、停学等の変更届

　 　次の①から⑦、及び⑩の変更届の様式には、連帯保証人の自署が必要です。

　　① 休学届  【A100‐11】

　　 疾病、短期留学等により大学・大学院などに休学の届出をした際に使用する様式です。

　　 なお、休学の事由を証する大学や病院等の証明書が必要です。

　　② 復学届  【A100‐12】

　    休学、停学していた奨学生がもとの大学・大学院に復帰する際に使用する様式です。 なお、復学を証する大学等の証明書が必要です。

      ③ 転学・転部届　【A100‐13】

　　大学・大学院等を転校した際、又は同一大学・大学院等で転部した際に使用する様式です。

      なお、転学・転部を証する大学等の証明書が必要です。

　　④ 停学届  【A100‐14】

      大学・大学院等から停学処分を受けた際に使用する様式です。

      なお、停学の事由を証する大学等の証明書が必要です。

  　⑤ 退学届  【A100‐15】

　　大学・大学院等から退学処分を受けた際に使用する様式です。

      なお、退学の事由を証する大学等の証明書が必要です。

　　⑥ その他処分届  【A100‐16】

　　停学処分、退学処分等以外の処分を受けた際に使用する様式です。

　　なお、その他処分の事由を証する関係先等の証明書が必要です。

　　⑦ 連帯保証人の変更届 【A100‐21】

　　奨学生が借用証書の締結前に連帯保証人を変更する際に使用する様式です。なお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

　   ⑧ 氏名の変更届　【A100‐31】

　　結婚等により氏名が変更された際に使用する様式ですなお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

      ⑨ 住所・帰省地の変更届  【A100‐32】

　　住所等を異動した際に使用する様式です。

　   ⑩ 連帯保証人の住所変更届　【A100‐33】

　　連帯保証人が住所を変更した際に使用する様式です。なお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

    ⑪ 銀行口座の変更届　【A100‐34】

　　奨学金貸与交付申請で指定している銀行口座を変更する際に使用する様式です。

６　奨学金辞退届　【A140‐01】

　  奨学金の交付が不要になった際に使用する様式です。

　   なお、奨学金借用証書の締結、及び連帯保証人の自署が必要です。

７　奨学金一括返済申請書　【B170‐01】

　    奨学金の全額又は返済後の残額を一括で返済する際に使用する様式です。

８　死亡届　【B220‐01】

　　 奨学生及び奨学生終了者が奨学金の全額を返済する前に、不幸にも亡くなった際に相続人、又は連帯保証人が使用する様式です。

　    なお、死亡の証明できる書類の添付が必要です。

９　奨学金返済免除願

　   ① 疾病・障害等の返済免除願　【B240‐01】

   　 奨学生(終了者)が疾病・障害等により奨学金の返済が奨学生、及び連帯保証人

　　 も返済が困難になった際に使用する様式です。なお、連帯保証人の自署が必要です。

      ② 死亡による返済免除願　【B240‐02】

　　 奨学生(終了者)の死亡により奨学金の返済が相続人、及び連帯保証人も返済

　 　が困難になった 際に使用する様式です。なお、連帯保証人の自署が必要です。

10　借用証書変更(返済条件及び連帯保証人)

　   ① 返済条件の変更 (奨学金借用証書変更契約書)　【C090‐02】

      奨学金借用証書で締結した返済条件の変更をする際に使用する変更契約書の様式です。

　　なお、奨学生(借主)、及び連帯保証人が各々自署すること、また奨学生(借主)、及び連帯保証人の印鑑証明書が必要です。

　   ② 連帯保証人の変更 (奨学金借用証書変更契約書)　【C090‐03】

      奨学金借用証書で締結した連帯保証人の変更をする際に使用する変更契約書の様式です。

　　なお、奨学生(借主)、及び連帯保証人が各々自署すること、及び奨学生(借主)、及び連帯保証人の印鑑証明書が必要です。

11　奨学金一括返済申請書　【B170‐01】

　    奨学金の全額又は返済後の残額を一括で返済する際に使用する様式です。

12　奨学金返済猶予申請書  【C190‐01】

　    奨学金の返済を一定期間に限り猶予を受ける際に使用する様式です。

　    なお、返済条件変更契約書に奨学生(借主)、及び連帯保証人が各々自署すること、及び奨学生(借主)、及び連帯保証人の印鑑証明書が必要です

13　奨学生終了後の変更届

　    ① 大学・大学院等への入学の届出　【C210‐11】

　　 奨学生終了者が大学・大学院等に新たに入学した際に使用する様式です。なお、在学証明書等の証明書が必要です。

       ② 卒業後の住所・勤務先等の届出　【C210‐12】

　　 大学・大学院等の卒業に伴い、住所及び勤務先等の変更を届出ける際に使用する様式です。  なお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

　    ③ 氏名の変更　【C210‐21】

　 　結婚等により氏名が変更された際に使用する様式です。なお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

　    ④ 住所の変更　【C210‐22】

　 　住所等を移転した際に使用する様式です。なお、住民票(抄本)等の証明書が必要です。

　    ⑤ 勤務先等の変更　【C210‐23】

　　 勤務先等が変更した際に使用する様式です。

     ⑥ 連帯保証人の変更　【C210‐24】

       奨学金借用証書で締結した連帯保証人の変更をする際に使用する様式です。

　　 なお、連帯保証人の変更に際しては、奨学金借用書変更契約書に奨学生(借主)、及び連帯保証人が各々自署すること、

       また奨学生(借主)、及び連帯保証人の印鑑証明書が必要です。

       ⑦ 連帯保証人の住所の変更　【C210‐25】

　 　連帯保証人が住所を変更した際に使用する様式です。

       ⑧ 銀行口座の変更　【C210‐26】

       奨学金の返済で口座振替を指定している銀行口座を変更する際に使用する様式です。

　　 なお、変更後の銀行所定の口座振替書に記入・銀行届出印を押印のうえ、添付してください。

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